O derrame cerebral e a arritmia

Um “derrame cerebral” pode ser causado por uma arritmia?

Na prática médica não é infrequente nos deparamos com situações de incerteza quanto a causa de uma doença. Muitos dos acidentes vasculares encefálicos (AVEs ), conhecidos popularmente como “derrames”, fazem parte desta realidade de dificuldade diagnóstica.

Cerca de 30% dos pacientes vitimados por um AVE seguem sem uma definição etiológica mesmo após a realização de uma bateria de exames neurológicos e cardiovasculares (Tomografia e ressonância de crânio, doppler das artérias carótidas e vertebrais, eco cardiograma transtorácico e transesofágico, Holter de 24h entre outros).

Imaginemos uma situação prática: um paciente de 65 anos, com pressão alta e diabetes, apresenta um derrame que lhe provoca uma perda dos movimentos de um lado do corpo. Dias de investigação, diversos exames realizados, e, no final, a causa efetiva do enorme prejuízo funcional não foi revelada. Q que fazer? Como prosseguir a investigação?

Muitos estudos têm nos mostrado que exatamente em casos como este, uma arritmia cardíaca transitória (que aparece e desaparece) a assintomática, chamada fibrilação atrial, pode ser a causadora do evento. Nela, a lentificação da passagem do sangue pelo coração permite o surgimento de coágulos de sangue, que podem migrar e obstruir vasos sanguíneos cerebrais, provocando o “derrame”.

Mas como documenta-la? Como pesquisar uma arritmia assintomática e efêmera?

A resposta é simples: Através de uma monitorização contínua e prolongada

Atualmente estão disponíveis os chamados “Holters externos prolongados”, monitores cardíacos que funcionam como num exame de 24h convencional, porém com maior capacidade de bateria e armazenamento de dados, possibilitando um aumento do tempo de gravação e otimizando, portanto, as chances de detecção das arritmias.

É interessante ressaltar que, nessa modalidade de investigação, os batimentos cardíacos são gravados sem interrupção e não dependem de nenhum acionamento externo, o que a difere dos chamados “monitores de eventos”. Muitas diretrizes internacionais sugerem até 30 dias de monitorização com esta modalidade como estratégia investigativa inicial para a elucidação diagnóstica dos AVEs sem causa definida.

Além dos monitores “ externos “, que se comunicam com o coração através de eletrodos colados a pele (exatamente como um Holter de 24h), podemos ainda lançar mão dos dispositivos implantáveis. Esses aparelhos, geralmente do tamanho de um “pendrive”, são colocados abaixo da pele na região próxima ao coração, através de uma pequena incisão sob anestesia local, e permitem até 3 anos gravação contínua, potencializando ainda mais as chances de detecção de arritmias. Apesar da necessidade de uma pequena cirurgia, o risco do procedimento é baixo e, além do maior tempo de gravação em relação aos monitores externos, este método livra o paciente do uso prolongado de eletrodos e fios.

Nesse sentido, é importante reafirmar a grande ênfase com que tem sido recomendada, por toda a literatura médica, a pesquisa da fibrilação atrial após um caso de AVC criptogênico (sem causa definida). Na medida em que na maioria dos pacientes essa arritmia aparece e desaparece sem ser percebida, é imperativo que os métodos investigativos sejam contínuos e prolongados, quer seja com Holters externos ou monitores implantáveis. Qual modalidade utilizar é uma decisão que deve ser individualizada e discutida entre médicos e pacientes, levando-se em consideração as vantagens e desvantagens de cada uma das ferramentas de investigação.